10.08.2017
|
ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ |
УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 23.06.2014 № 460
В управление государственной службы и кадров префектуры Северо-Восточного административного округа города Москвы
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)
СПРАВКА[1]
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера[2]
Я, Иванов Петр Иванович, 15 октября 1968 г.р.,
паспорт 40 05 152684, выдан 12.03.2003 г. ТП № 9 отдела УФМС России по г. Королев,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
Управа Бутырского района города Москвы, начальник отдела по взаимодействию с населением
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы
,
(службы) – род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)
|
зарегистрированный по адресу: |
141077, Московская обл., г. Королев, ул. Суворова, д. 2, кв. 1 |
(адрес места регистрации)
(фактическое проживание - 194100, г. Москва, ул. Белоостровская, д. 1, кв. 1),
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
Ивановой Анны Борисовны, 4 июня 1970 г.р., паспорт 45 05 152684,
выдан 23.07.2005г. ОВД Пресненского района г. Москвы,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
123100, г. Москва, ул. Мантулинская, д. 2, кв. 9
(фактическое проживание - 194100, г. Москва, ул. Белоостровская, д. 1, кв. 1)
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
ООО «АВС», менеджер по продажам
(в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)
|
за отчетный период с 1 января 20 |
16 |
г. по 31 декабря 20 |
16 |
г. об имуществе, | |
|
принадлежащем |
Ивановой Анне Борисовне | ||||
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
|
имущественного характера по состоянию на « |
31 |
» |
декабря |
2016 г. |
|
|
Раздел 1. Сведения о доходах 1
|
№
|
Вид дохода |
Величина дохода2
|
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Доход по основному месту работы
|
500 000,00
|
|
2 |
Доход от педагогической и научной деятельности |
нет |
|
3 |
Доход от иной творческой деятельности |
нет |
|
4 |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
8 625,10 |
|
5 |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
нет |
|
6 |
Иные доходы (указать вид дохода): |
|
|
|
1) пособие по беременности и родам 2) единовременное пособие при рождении ребенка |
111 000,00 15 512,65 |
|
|
3) работа по трудовому договору с 01.01.2016 г. по 31.03.2016 г. в ООО «ЛТК» г. Москва, ул. Марксистская, д. 22 |
300 000,00 |
|
|
4) работа по трудовому договору по совместительству в ООО «РМК» г. Москва, ул. Лесная, д.1 |
500 000,00 |
|
7 |
Итого доход за отчетный период |
1 435 137,75 |
_________________
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения о расходах1
|
№
|
Вид приобретенного имущества |
Сумма сделки (руб.) |
Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество |
Основание приобретения2 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
Земельные участки:
|
нет |
|
|
|
2 |
Иное недвижимое имущество: |
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Транспортные средства:
|
нет |
|
|
|
4 |
Ценные бумаги:
|
нет |
|
|
_____________________________
1 Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 03.12.2012 № 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам».
Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
|
№
|
Вид и наименование имущества |
Вид собственности1 |
Местонахождение (адрес) |
Площадь
|
Основание приобретения и источник средств2 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
Земельные участки3: |
|
|
|
|
|
|
1) дачный земельный участок |
общая долевая, 1/4 |
141832, Московская область, Дмитровский р-н, деревня Петраково, ДНТ «Строитель», уч. № 20
|
1200,0 |
Свидетельство о государственной регистрации права 50 АА 461568 от 03.06.2009г. Свидетельство о праве на наследство по завещанию, реестровый номер
|
|
2 |
Жилые дома, дачи: |
|
|
|
|
|
|
1) дачный дом |
общая долевая, 1/4 |
141832, Московская область, Дмитровский р-н, деревня Петраково, ДНТ «Строитель», уч. № 20 |
70,0 |
Свидетельство о государственной регистрации права 50 АА 461569 от 03.06.2009г. Свидетельство о праве на наследство по завещанию, реестровый номер
|
|
3 |
Квартиры: |
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Гаражи: |
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
5 |
Иное недвижимое имущество: |
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица сведения об имуществе которого представляются.
2Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 07.05.2013 №79-ФЗ
«О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
3 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3.2. Транспортные средства
|
№
|
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления |
Вид собственности1 |
Место регистрации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
Автомобили легковые: |
|
|
|
|
1) Шкода Октавия, 2009 г.в. |
индивидуальная |
3 отд. МОТОТРЭР ГИБДД УВД по ЦАО г. Москвы |
|
3 |
Мототранспортные средства: |
нет |
|
|
4 |
Сельскохозяйственная техника: |
нет |
|
|
5 |
Водный транспорт: |
нет |
|
|
6 |
Воздушный транспорт: |
нет |
|
|
7 |
Иные транспортные средства: |
нет |
|
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
|
№
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета1 |
Дата открытия счета |
Остаток на счете2 (руб.) |
Сумма поступивших на счет денежных средств3 (руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
ПАО «Сбербанк России», Доп.офис №9038/01869, 115533, г. Москва, ул. Неглинная, д. 10 |
текущий (дебетовая карта), рубль |
11.08.2010 |
126 580,11 |
не превышает |
|
2 |
ПАО «Сбербанк России», Доп.офис №9038/01869, 115533, г. Москва, ул. Неглинная, д. 10 |
депозитный, евро |
18.04.2013 |
360 598,14 |
не превышает |
|
3 |
Банк ВТБ (ПАО), Дополнительный офис «На Алексеевской» Филиала «Центральный», 129164, г. Москва, Мира проспект, д. 120, стр. 1 |
текущий (социальная карта москвича), рубль |
05.02.2014 |
0,0 |
не превышает |
______
1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
|
№
|
Наименование и организационно-правовая форма организации1 |
Местонахождение организации (адрес) |
Уставный капитал2
|
Доля участия3 |
Основание участия4 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
нет |
|
|
|
|
__________
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Иные ценные бумаги
|
№
|
Вид ценной бумаги1 |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства
|
Общее количество |
Общая стоимость2
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
нет |
|
|
|
|
__________________________________________
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по разделу 5 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ___0,0_____
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1
|
№
|
Вид имущества2 |
Вид и сроки пользования3 |
Основание пользования4 |
Местонахождение (адрес) |
Площадь
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
Квартира |
Безвозмездное пользование, с 1997 г. |
Договор социального найма от 09.07.1997 № 459/86 * |
123100, г. Москва, ул. Мантулинская, д. 2, кв. 9
|
67,7 |
|
2 |
Квартира |
Безвозмездное пользование, бессрочное |
Фактическое предоставление Ивановым П.И. (супруг) |
194100, г. Москва, ул. Белоостровская, д. 1, кв. 1 |
38,0
|
|
3 |
Гараж-бокс |
Безвозмездное пользование, бессрочное |
Фактическое предоставление Ивановым П.И. (супруг) |
г. Москва, Проектируемый пр-д, вл. 14 |
24,0 |
_________________
* - Договор социального найма от 09.07.1997 № 459/86 заключен между Департаментом имущества города Москвы и Ивановой А.Б.
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
6.2. Срочные обязательства финансового характера1
|
№
|
Содержание обязательства2 |
Кредитор (должник)3 |
Основание возникновения4 |
Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату 5 (руб.) |
Условия обязательства6 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
Кредит (созаемщик супруг Иванов П.И.) |
Кредитор – Банк ВТБ (ПАО), 101000, г. Москва, ул. Мясницкая, д. 35 |
Договор от 05.02.2016 № 524/0600-00256 |
1 500 000 /
|
19% |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
|
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись лица, представляющего сведения) |
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
_________________
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 рублей, кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение
[1] Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.
[2] Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.