RSS

Городской портал госуслуг

Бланк справки о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

10.08.2017

Утверждена

Указом Президента

Российской Федерации

от 23 июня 2014 г. N 460

 

В управление государственной службы и кадров

префектуры Северо-Восточного административного округа города Москвы

(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)

 

 

 

 

СПРАВКА [1]

о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

имущественного характера [2]

 

 

Я,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

 

 

 

 

 

 

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)),

 

зарегистрированный по адресу:

 

(адрес места регистрации)

 

 

сообщаю сведения о доходах,  расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка

(нужное подчеркнуть)

 

 

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

 

 

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)

 

 

(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

 

 

 

 

за отчетный период с 1 января 2016

г. по 31 декабря

2016

г.

об имуществе, принадлежащем

 

 

(фамилия, имя, отчество)

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "31" декабря 2016 г.


 

Раздел 1. Сведения о доходах [3]

 

N п/п

Вид дохода

Величина дохода [4] (руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

 

2

Доход от педагогической и научной деятельности

 

3

Доход от иной творческой деятельности

 

4

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

 

5

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

 

6

Иные доходы (указать вид дохода):

 

7

Итого доход за отчетный период

 

 


 

Раздел 2. Сведения о расходах [5]

 

N п/п

Вид приобретенного имущества

Сумма сделки (руб.)

Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество

Основание приобретения [6]

1

2

3

4

5

1

Земельные участки:

 

 

 

2

Иное недвижимое имущество:

 

 

 

3

Транспортные средства:

 

 

 

4

Ценные бумаги:

 

 

 

 

 

Раздел 3. Сведения об имуществе

 

3.1. Недвижимое имущество

 

N п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности [7]

Местонахождение (адрес)

Площадь (кв. м)

Основание приобретения и источник средств [8]

1

2

3

4

5

6

1

Земельные участки[9]:

 

 

 

 

2

Жилые дома, дачи:

 

 

 

 

3

Квартиры:

 

 

 

 

4

Гаражи:

 

 

 

 

5

Иное недвижимое имущество:

 

 

 

 

 


 

3.2. Транспортные средства

 

N п/п

Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления

Вид собственности [10]

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:

 

 

2

Автомобили грузовые:

 

 

3

Мототранспортные средства:

 

 

4

Сельскохозяйственная техника:

 

 

5

Водный транспорт:

 

 

6

Воздушный транспорт:

 

 

7

Иные транспортные средства:

 

 

 


 

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

 

N п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета [11]

Дата открытия счета

Остаток на счете [12] (руб.)

Сумма поступивших на счет денежных средств [13](руб.)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

 

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

 

N п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации [14]

Местонахождение организации (адрес)

Уставный капитал [15] (руб.)

Доля участия [16]

Основание участия [17]

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.2. Иные ценные бумаги

 

N п/п

Вид ценной бумаги [18]

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства (руб.)

Общее количество

Общая стоимость [19] (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ____

 


 

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании [20]

 

N п/п

Вид имущества [21]

Вид и сроки пользования [22]

Основание пользования [23]

Местонахождение (адрес)

Площадь (кв. м)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.2. Срочные обязательства финансового характера [24]

 

N п/п

Содержание обязательства [25]

Кредитор (должник) [26]

Основание возникновения [27]

Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату [28] (руб.)

Условия обязательства [29]

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

/

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

/

 

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

 

 

 

20

17

г.

 

 

(подпись лица, представляющего сведения)

 

 

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)



[1] Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.

[2] Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

[3] Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

[4] Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

[5]  Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

[6] Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

[7] Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

[8] Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

[9] Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

[10] Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

[11] Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

[12] Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

[13] Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

[14] Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).

[15] Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

[16] Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

[17] Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

[18] Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".

[19] Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

[20] Указываются по состоянию на отчетную дату.

[21] Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

[22] Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

[23] Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

[24] Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.

[25] Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

[26] Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

[27] Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

[28] Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

[29] Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Если вы нашли ошибку: выделите текст и нажмите Ctrl+Enter

Сообщение об ошибке

Неверно заполненное поле
Неверно заполненное поле
Неверно заполненное поле
Неверно заполненное поле
Неверно заполненное поле
Неверно заполненное поле
Неверно заполненное поле
Неверно заполненное поле
*
CAPTCHA Обновить код
Play CAPTCHA Audio

Версия для печати